WHO最新指南：2019-nCoV相關(guān)重癥感染臨床指南（中文首譯版）

引言：

本文是WHO在2020年1月28日發(fā)布的最新版針對(duì)新型冠狀病毒的臨床指南，是2020年1月12日指南的更新版。

簡(jiǎn)介：

本文適用于指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)院內(nèi)疑似2019-nCoV感染引起嚴(yán)重急性呼吸道感染的成人和兒童患者實(shí)施臨床治療和防護(hù)。但本文并不能取代臨床醫(yī)務(wù)人員的判斷，而是加強(qiáng)對(duì)這些患者的臨床管理并提供最新指導(dǎo)。在嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）患者的診療中，感染的預(yù)防與控制（IPC）以及針對(duì)重癥患者的優(yōu)化治療至關(guān)重要。

本文主要分為以下幾個(gè)章節(jié)：

1. 分診：識(shí)別和分類嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）患者

2. 立即實(shí)施適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防和控制 （IPC）措施

3. 早期支持治療與監(jiān)測(cè)

4. 采集臨床標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室診斷

5. 低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的管理

6. 感染性休克的管理

7. 并發(fā)癥的預(yù)防

8. 特異性的抗新型冠狀病毒（nCoV）治療

9. 孕婦的特別注意事項(xiàng)

干預(yù)符號(hào)和說明：

（推薦）：干預(yù)是有益的（強(qiáng)烈推薦）或干預(yù)是最佳實(shí)踐

（不推薦）：已知干預(yù)是有害的。

（考慮）：干預(yù)可能對(duì)某些患者有益（有條件的推薦）或在考慮該干預(yù)措施時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

1. 分診：識(shí)別和分類嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）患者

分診：在所有SARI患者首次至醫(yī)療單位就診（比如急診科）時(shí)，臨床醫(yī)生就應(yīng)對(duì)其進(jìn)行識(shí)別和分類。在表1所描述的情形下，應(yīng)考慮nCoV是可能的病原體。分類患者并根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度啟動(dòng)緊急治療。

備注：2019-nCoV感染可引起輕度、中度或重度疾病（包括重癥肺炎，ARDS，膿毒血癥和感染性休克）。盡早識(shí)別疑似患者能為及時(shí)啟動(dòng)感染預(yù)防和控制（IPC）節(jié)約時(shí)間（詳見表2）。對(duì)具有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)的患者（表2）進(jìn)行早期診斷有利于立即指定和優(yōu)化支持治療方案，并根據(jù)相關(guān)機(jī)構(gòu)或國(guó)家規(guī)定安全、快速地轉(zhuǎn)入ICU。對(duì)于輕度疾病患者，除非擔(dān)心其病情迅速惡化，否則無需收住院。應(yīng)要求所有回家觀察的患者一旦出現(xiàn)任何惡化表現(xiàn)立即回醫(yī)院就診。

表1. 疑似2019-nCoV感染的SARI患者定義*

*最新的臨床定義請(qǐng)參見https://www.who.int/health-topics/coronavirus

1. 臨床醫(yī)生還應(yīng)警惕免疫功能低下的患者出現(xiàn)非典型性表現(xiàn)的可能性。

2. 近距離接觸定義為：

— 醫(yī)療保健相關(guān)暴露，包括為nCoV患者提供直接護(hù)理，與感染nCoV的醫(yī)護(hù)人員一起工作，探視患者或與nCoV患者處于同一個(gè)封閉的環(huán)境中；

—    與nCoV患者近距離一起工作或共用同一個(gè)室內(nèi)環(huán)境；

—    與nCoV患者一起以任何交通出行方式旅行；

—    與nCoV患者生活在一起。

在所有相關(guān)病例中，流行病學(xué)聯(lián)系可能在發(fā)病后的14天內(nèi)發(fā)生。

表2. 與2019-nCoV感染相關(guān)的臨床癥狀

2. 立即實(shí)施適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防和控制（IPC）措施

IPC是患者臨床管理的重要組成部分，應(yīng)在患者進(jìn)入醫(yī)院（尤其是急診科）就啟動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施應(yīng)始終常規(guī)應(yīng)用于衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的所有區(qū)域。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括：手衛(wèi)生；使用個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）避免直接接觸患者的血液、體液、分泌物（包括呼吸道分泌物）和破損皮膚。還包括防止針刺或鋒利物品的傷害；醫(yī)療廢物處理；設(shè)備清潔和消毒以及環(huán)境清潔。

表3. 如何對(duì)2019-nCoV疑似或確診的患者實(shí)施IPC 

3. 早期支持性治療與監(jiān)測(cè)

（推薦）對(duì)有SARI、呼吸窘迫、低氧血癥或休克的患者立即給予輔助氧療。

備注：以5 L/min的速度開始氧療并滴定流速，以達(dá)到非懷孕成年患者SpO2≥90％和懷孕患者SpO2≥92-95％的目標(biāo)氧飽和度。兒童有如下癥狀時(shí)（呼吸障礙或停止、嚴(yán)重呼吸困難、中樞性發(fā)紺、休克、昏迷或抽搐）應(yīng)在復(fù)蘇時(shí)接受氧療使SpO2≥94%; 其他人群達(dá)到SpO2≥90%。所有收治SARI的場(chǎng)所均應(yīng)該配備脈搏血氧計(jì)，可運(yùn)行的供氧系統(tǒng)和一次性使用的氧氣輸送接口（鼻插管、簡(jiǎn)易面罩、帶儲(chǔ)存袋的面罩）。在處理nCoV感染患者受污染的氧氣接口時(shí)，應(yīng)做好接觸預(yù)防措施。

（推薦）對(duì)沒有休克證據(jù)的SARI患者使用保守的輸液治療。

備注：SARI患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用靜脈輸液，因?yàn)榧みM(jìn)的補(bǔ)液治療可能使氧合惡化，特別是在機(jī)械通風(fēng)條件有限的場(chǎng)所。

（推薦）對(duì)SARI患者，給予經(jīng)驗(yàn)性抗微生物藥物以治療所有可能的病原體。對(duì)于膿毒癥患者，應(yīng)在初次評(píng)估后一小時(shí)內(nèi)給予抗微生物藥物。

備注：盡管患者可能懷疑有nCoV，但應(yīng)在膿毒癥鑒定1小時(shí)內(nèi)使用適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素[17]。經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療應(yīng)基于臨床診斷（社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)感染肺炎[如果在醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染]或敗血癥）、局部流行病學(xué)和藥敏數(shù)據(jù)和治療指南。若存在地方性流行病學(xué)史或其他感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括出行史或接觸動(dòng)物流感病毒時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療包括使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療流感。經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果和臨床判斷逐步有針對(duì)性。

（不推薦）除非特殊原因，否則請(qǐng)勿在臨床試驗(yàn)之外常規(guī)給予全身性皮質(zhì)類固醇激素治療病毒性肺炎或ARDS。

備注：一項(xiàng)對(duì)使用糖皮質(zhì)激素治療對(duì)SARS患者觀察性研究的綜述發(fā)現(xiàn)此療法無生存益處，并可能存在危害（缺血性壞死、精神病、糖尿病和病毒清除延遲）。另一項(xiàng)針對(duì)流感患者的綜述表明，使用皮質(zhì)類固醇會(huì)增加死亡和繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)但，不過由于適應(yīng)癥的混雜，該循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被判定為較低。隨后的研究通過調(diào)整隨時(shí)間變化的混雜因素解決了這一局限性，結(jié)果顯示皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用對(duì)流感患者死亡率無影響。最近一項(xiàng)對(duì)MERS的研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇對(duì)死亡率沒有影響，但延緩了下呼吸道對(duì)MERS冠狀病毒的清除。由于缺乏有效性且有潛在副作用，除非特殊原因，應(yīng)避免常規(guī)使用皮質(zhì)類固醇。膿毒癥患者如何使用糖皮質(zhì)激素見第6節(jié)。

（推薦）密切監(jiān)測(cè)SARI患者的臨床惡化跡象，如迅速進(jìn)展的呼吸衰竭和敗血癥，并立即實(shí)施支持干預(yù)措施。

備注：進(jìn)行及時(shí)、有效、安全的支持治療是2019-nCoV感染重癥患者治療的基石。

（推薦）了解患者的并發(fā)癥情況以調(diào)整危重癥的管理方案，并評(píng)估預(yù)后。盡早與病人和家屬溝通。

備注：在SARI的重癥監(jiān)護(hù)診治期間，應(yīng)確定哪些慢性治療應(yīng)繼續(xù)，哪些應(yīng)停止。主動(dòng)與患者和家屬溝通，提供患者的治療和預(yù)后信息。了解患者對(duì)維持生命的干預(yù)措施的看法和傾向。

4.采集臨床標(biāo)本用于實(shí)驗(yàn)室診斷

世衛(wèi)組織就標(biāo)本采集、處理和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及相關(guān)生物安全程序有指導(dǎo)文件[23]。

（推薦）最好在抗微生物治療之前收集血培養(yǎng)標(biāo)本以判斷引起細(xì)菌性肺炎和膿毒癥的病原體。勿為收集血培養(yǎng)標(biāo)本而延遲抗微生物治療。

（推薦）同時(shí)收集上呼吸道（包括鼻咽和口咽）和下呼吸道（包括痰、氣管內(nèi)吸出物或支氣管肺泡灌洗液）的標(biāo)本，通過RT-PCR進(jìn)行nCoV檢測(cè)。在下呼吸道樣本易于獲得的情況下（例如機(jī)械通氣的患者，臨床醫(yī)生可以選擇僅收集下呼吸道樣本）。

（推薦）只有當(dāng)RT-PCR不可用時(shí)，才建議進(jìn)行血清學(xué)診斷

備注：采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用適當(dāng)?shù)腜PE（上呼吸道URT樣本預(yù)防飛沫和接觸傳播；下呼吸道LRT樣本預(yù)防空氣傳播）。當(dāng)收集URT樣本時(shí)，使用病毒拭子（無菌滌綸或人造絲，而不是棉花）和病毒運(yùn)輸培養(yǎng)基。不要從鼻孔或扁桃體取樣。疑似nCoV的患者，尤指患肺炎或重癥疾病的患者，僅URT樣本不能排除診斷，建議同時(shí)收取URT和LRT樣本。相比URT樣本，LRT樣本更有可能是陽性的，而且持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。如果方便的話（如機(jī)械通氣的病人），臨床醫(yī)生可選擇只收集LRT樣本。應(yīng)避免用痰液樣本，因?yàn)檫@樣會(huì)增加氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

備注：在SARS及MERS的案例中，已發(fā)現(xiàn)與其他呼吸道病毒感染的雙重感染。在這個(gè)階段我們需要對(duì)所有疑似病例進(jìn)行詳細(xì)的微生物學(xué)研究。URT和LRT樣本都可以用于檢測(cè)其他呼吸道病毒，如甲流和乙流（包括人畜共患的甲型流感）、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、腸病毒（如EVD68）、人偏肺病毒和地方性的人冠狀病毒（如HKU1、OC43、NL63, 229E）。LRT標(biāo)本也可用于檢測(cè)細(xì)菌性病原體，包括嗜肺軍團(tuán)菌。

（推薦）在確診nCoV感染的住院患者中，應(yīng)重復(fù)收集URT和LRT樣本以證實(shí)病毒清除。標(biāo)本的采集頻率取決于當(dāng)?shù)厍闆r，但應(yīng)至少每2-4天收集一次。直到患者出現(xiàn)兩個(gè)連續(xù)的至少間隔24小時(shí)的陰性結(jié)果（若同時(shí)收集URT和LRT樣本，需均為陰性），可以看作是臨床康復(fù)。

5. 低氧性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的處理

（推薦）當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸窘迫、標(biāo)準(zhǔn)氧療無效時(shí)，應(yīng)識(shí)別嚴(yán)重的低氧性呼吸衰竭。

備注：即使通過儲(chǔ)氧袋面罩輸送氧氣（流速量為10-15 L/min，這通常是維持儲(chǔ)氧袋充氣所需的最低流量；FiO20.60-0.95），患者仍可能出現(xiàn)持續(xù)呼吸次數(shù)增加和低氧血癥。ARDS中的低氧性呼吸衰竭通常由肺內(nèi)通氣-灌注不匹配或分流引起，通常需要機(jī)械通氣。

（考慮）高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNO）或無創(chuàng)通氣（NIV）應(yīng)僅用于特定的低氧血癥性呼吸衰竭患者。MERS患者使用NIV治療的失敗風(fēng)險(xiǎn)很高，使用HFNO或NIV治療的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)臨床惡化的情況。

備注1：HFNO系統(tǒng)可輸送60L/min的氣流和高達(dá)1.0的FiO2；兒科設(shè)備一般只能達(dá)到15L/min，許多兒童需要成人設(shè)備才能提供足夠的流量。與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，HFNO減少了插管的需要[24]。高碳酸血癥（阻塞性肺病加重、心源性肺水腫加重）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常的患者一般不應(yīng)接受HFNO治療，盡管最新數(shù)據(jù)表明，HFNO對(duì)輕度-中度、無惡化高碳酸血癥患者可能是安全的。接受HFNO治療的患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，并由有經(jīng)驗(yàn)的能進(jìn)行氣管插管的人員進(jìn)行護(hù)理，以防患者在短期試驗(yàn)（約1小時(shí)）后出現(xiàn)急性惡化或無改善。關(guān)于HFNO的循證指南尚不存在，有關(guān)MERS患者的HFNO的研究也很有限。

注2：NIV指南不推薦用于低氧性呼吸衰竭（心源性肺水腫和術(shù)后呼吸衰竭除外）或大流行性病毒疾病（參考SARS和大流行性流感的研究）。NIV風(fēng)險(xiǎn)包括插管延遲、潮氣量大和傷害性經(jīng)肺壓。有限的數(shù)據(jù)表明，MERS患者接受NIV治療的失敗率很高。接受NIV治療的患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，并由有經(jīng)驗(yàn)的能進(jìn)行氣管插管的人員進(jìn)行護(hù)理，以防患者在短期試驗(yàn)（約1小時(shí)）后出現(xiàn)急性惡化或無改善。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭或精神狀態(tài)異常的患者不應(yīng)接受NIV。

備注3：最近的文獻(xiàn)表明，新型的HFNO和NIV系統(tǒng)具有良好的接口，不會(huì)造成呼出空氣的擴(kuò)散，因此應(yīng)該具有較低的空中傳播風(fēng)險(xiǎn)。

（推薦）氣管內(nèi)插管應(yīng)由訓(xùn)練有素和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生使用空氣傳播預(yù)防措施下進(jìn)行。

備注：ARDS患者，尤其是兒童、肥胖或孕婦，插管過程中氧飽和度可能會(huì)迅速降低。用100%的FiO2對(duì)帶有儲(chǔ)氧袋的面罩、袋閥面罩、HFNO或NIV進(jìn)行預(yù)充氧5分鐘。經(jīng)氣道評(píng)估后如果沒有插管困難的跡象，快速插管是合適的。

本節(jié)的以下建議適用于機(jī)械通氣的ARDS患者。這些研究主要針對(duì)成年人；也有基于共識(shí)的兒童建議。

（推薦）采用較低的潮氣量（4-8ml/kg 預(yù)測(cè)體重，PBW）和較低的吸氣量（吸氣平臺(tái)壓<30 cmH2O）進(jìn)行機(jī)械通氣。

備注：這是ARDS患者臨床指南的強(qiáng)烈建議，也適用于不符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的膿毒癥引起的呼吸衰竭患者。初始潮氣量為6ml/kg PBW；當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)（如不同步，pH <7.15）時(shí)，允許使用高達(dá)8ml/kg PBW的潮氣量。如果pH值達(dá)到7.30-7.45，則允許高碳酸血癥使用?？梢允褂煤粑鼨C(jī)規(guī)程。使用深度鎮(zhèn)靜劑可用于控制呼吸驅(qū)力并達(dá)到潮氣量目標(biāo)。雖然與高潮氣量或吸氣平臺(tái)壓相比，高驅(qū)動(dòng)壓力（吸氣平臺(tái)壓-PEEP）于ARDS的死亡率更相關(guān)36，但尚無針對(duì)驅(qū)動(dòng)壓力的通風(fēng)策略的RCT研究。

（推薦）對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，建議每天進(jìn)行大于12小時(shí)的俯臥通氣。

備注：強(qiáng)烈建議成人和兒童重癥ARDS患者采用俯臥通氣，但需要足夠的人力資源和專業(yè)知識(shí)才能安全地進(jìn)行。

（推薦）對(duì)無組織灌注不足的ARDS患者采用保守的輸液治療策略。

備注：這是一個(gè)強(qiáng)有力的指導(dǎo)性建議，主要作用是縮短換氣時(shí)間。詳細(xì)步驟示例參考。

（考慮）對(duì)于中度或重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP。

注：PEEP滴定需要考慮益處（減少肺不張損傷和改善肺泡補(bǔ)充）和風(fēng)險(xiǎn)（吸氣末過度膨脹導(dǎo)致肺損傷和更高的肺血管阻力）。根據(jù)維持動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）所需的FiO2，可以使用表來指導(dǎo)PEEP滴定。相關(guān)的肺復(fù)張術(shù)（RMs）表現(xiàn)為高持續(xù)氣道正壓[30-40 cmH2O]的間歇性期，在恒壓或高驅(qū)動(dòng)壓力下，PEEP逐漸增加；利益與風(fēng)險(xiǎn)的考量是相似的。臨床實(shí)踐指南有條件地推薦較高的PEEP和RMs。對(duì)于PEEP，指南考慮了3個(gè)RCTs的個(gè)體患者數(shù)據(jù)meta分析。然而，隨后的高PEEP和長(zhǎng)時(shí)間高壓RMs的RCT顯示有危害，提示應(yīng)避免該RCT中的方案。建議對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確定那些對(duì)高PEEP初始應(yīng)用或不同RM方案有反應(yīng)的患者，并停止對(duì)無反應(yīng)者的干預(yù)。

（考慮）對(duì)于中度至重度ARDS（PaO2/FiO2 <150）患者，不應(yīng)常規(guī)使用持續(xù)靜脈輸注神經(jīng)肌肉阻滯藥物。

備注：一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，該策略可改善了重癥ARDS患者的生存期（PaO2/FiO2 <150）且不會(huì)引起明顯虛弱，但最近的一項(xiàng)較大的試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用神經(jīng)肌肉阻斷的高PEEP策略與沒有使用神經(jīng)肌肉阻斷的輕鎮(zhèn)靜策略相比，與生存率并不相關(guān)。在某些情況下，仍可考慮對(duì)ARDS患者持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯：使用鎮(zhèn)靜藥物但仍有人機(jī)抵抗者，不能可靠地達(dá)到潮氣量限制；或難治性低氧血癥或高碳酸血癥。

（考慮）在能夠獲得體外生命支持（ECLS）專業(yè)技術(shù)的環(huán)境中，肺保護(hù)性通氣后仍反復(fù)低氧血癥的患者可以進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

備注：最近的一份指南沒有對(duì)ARDS患者的ECLS提出建議。一項(xiàng)關(guān)于ARDS患者應(yīng)用ECLS的RCT研究提前終止，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)ECLS和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療處置（包括俯臥位和使用神經(jīng)肌肉阻滯）相比60天死亡率的主要結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而，ECLS與降低死亡組合結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這一RCT的事后貝葉斯分析表明，ECLS很可能在一定范圍內(nèi)降低死亡率。在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，ECLS與傳統(tǒng)治療相比，MERS-CoV感染患者的死亡率降低。ECLS應(yīng)僅在病例數(shù)量足夠維持專業(yè)技術(shù)的專業(yè)中心提供，并可適用2019-nCoV患者所需的IPC措施。

（不推薦）避免病人于呼吸機(jī)斷連，以免造成PEEP消失和肺不張。使用直插式導(dǎo)管進(jìn)行氣管抽吸，當(dāng)需要斷開連接時(shí)（例如，轉(zhuǎn)移到轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)）夾緊氣管導(dǎo)管。

6. 膿毒性休克的管理

（推薦）成人膿毒性休克確認(rèn)：當(dāng)懷疑或確診感染，且需要血管活性藥物來保持平均動(dòng)脈壓MAP＞65mm，血乳酸水平>2mmol/l，除外低血容量。

兒童膿毒性休克確認(rèn)：收縮壓SBP低于同齡人第五百分位數(shù)或者低于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差）或者符合以下中的2-3條：意識(shí)狀態(tài)改變;心動(dòng)過緩或過快（嬰幼兒：HR＜90bpm或HR＞160bpm；兒童HR＜70bpm或HR＞150bpm），毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（> 2秒）或者伴有洪脈的血管舒張；呼吸急促；皮膚花斑或皮疹或紫癜性皮疹；乳酸增加；少尿；體溫過高或體溫過低。

備注：在缺乏乳酸測(cè)量的情況下，使用MAP和臨床灌注體征來定義休克。標(biāo)準(zhǔn)治療包括早期識(shí)別和識(shí)別后1小時(shí)內(nèi)的以下治療：抗菌治療、輸液和低血壓患者實(shí)施升壓。中樞靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管的使用應(yīng)基于資源的可獲取性和病人的特定需要。對(duì)成人和兒童感染性休克的處理詳細(xì)指南可參見原文引文。

（推薦）在成年人膿毒性休克中進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)在前3小時(shí)內(nèi)給成年人至少注入30 ml/kg等滲晶體。對(duì)兒童膿毒性休克中進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，快速推注劑量為20 ml/ kg，在急救時(shí)劑量為40-60 ml / kg。

（不推薦）前1小時(shí)請(qǐng)勿使用低滲晶體，淀粉或明膠進(jìn)行復(fù)蘇

（考慮）液體復(fù)蘇可能導(dǎo)致容量超載，包括呼吸衰竭。如果對(duì)輸液無響應(yīng)或出現(xiàn)了過載跡象（如頸靜脈擴(kuò)張，聽診時(shí)有爆裂音，影像學(xué)提示肺水腫或出現(xiàn)兒童肝腫大等），應(yīng)及時(shí)減少或停止液體給藥。在沒有機(jī)械通風(fēng)的場(chǎng)所這一步尤其重要。在資源有限的情況下照顧兒童時(shí)，建議使用替代補(bǔ)液療法。

備注：晶體包括生理鹽水和林格氏乳酸鹽。根據(jù)臨床反應(yīng)和灌注指標(biāo)改善情況確定是否需要額外的液滴丸（成人250-1000毫升或兒童 10-20毫升/公斤）。灌注目標(biāo)包括MAP（兒童為>65mmHg或適齡目標(biāo)）、尿量（成人為>0.5 ml/kg/hr，兒童為1 ml/kg/hr）以及皮膚花斑、毛細(xì)血管再充盈、意識(shí)水平和乳酸的改善?；诋?dāng)?shù)刭Y源和經(jīng)驗(yàn)，在初步液體復(fù)蘇后，考慮容量反應(yīng)的動(dòng)態(tài)指數(shù)來指導(dǎo)后續(xù)的液體輸注。這些方法包括被動(dòng)抬腿、連續(xù)搏動(dòng)量測(cè)量，收縮壓的動(dòng)態(tài)變化，脈壓和下腔靜脈寬度，機(jī)械通氣過程中胸腔內(nèi)壓力變化對(duì)容量的影響。

與晶體相比，淀粉會(huì)增加死亡和急性腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。明膠的作用不清楚，但是價(jià)格高于晶體液。低滲溶液（相對(duì)于等滲溶液）在增加血管內(nèi)容量的方面效果較差。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)建議當(dāng)病人需要大量晶體時(shí)白蛋白可以用于復(fù)蘇，但這個(gè)條件性建議是基于低質(zhì)量的證據(jù)。

（推薦）在液體復(fù)蘇后仍存在休克，應(yīng)使用升壓藥。初始血壓目標(biāo)是MAP成人≥65 mmHg或適合兒童年齡的目標(biāo)。

（考慮）如果沒條件放置中央靜脈導(dǎo)管，血管升壓藥可以通過外周靜脈給藥，但要使用大靜脈并監(jiān)測(cè)滲出和局部組織壞死的跡象。如有滲出，應(yīng)停止輸液?？估蚣に匾部梢酝ㄟ^骨內(nèi)針注射。

（考慮）如果灌注不良和心功能障礙的跡象持續(xù)存在，即使通過液體和血管升壓劑達(dá)到目標(biāo)MAP，也要考慮強(qiáng)心劑如多巴酚丁胺。

備注：抗利尿激素（即去甲腎上腺素、腎上腺素、血管加壓素和多巴胺）通過中樞給藥最安全。并嚴(yán)格控制給藥速度，但也有可能通過外周靜脈注射或骨內(nèi)針注射。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血壓，將血管加壓素滴定到維持灌注所需的最低劑量以防止副作用。去甲腎上腺素是成人患者的首要用藥；也可以添加腎上腺素或血管加壓素來達(dá)到目標(biāo)MAP。由于存在快速心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將多巴胺儲(chǔ)備給特定的低速心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者或者那些有心動(dòng)過緩的人。在患冷休克的兒童中（較常見），腎上腺素被認(rèn)為是一線用藥，而去甲腎上腺素則用于溫休克患者（較少見）。

目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較多巴酚丁胺和安慰劑的臨床效果。

7、并發(fā)癥的預(yù)防

實(shí)施下列干預(yù)措施（表4），以預(yù)防與危重癥相關(guān)的并發(fā)癥。這些干預(yù)措施是基于拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南或其他指南，通常限于基于高質(zhì)量證據(jù)的可行建議。

表4. 并發(fā)癥的預(yù)防

8、特異性抗新型冠狀病毒治療和臨床研究

（考慮）目前沒有RCT研究的證據(jù)支持特異性抗新型冠狀病毒治療疑似或確診病例。

（推薦）未經(jīng)許可的治療應(yīng)僅在經(jīng)過倫理批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)或未經(jīng)注冊(cè)的干預(yù)措施框架（MEURI）的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，并進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)。https://www.who.int/ethics/publications/infectious-disease-outbreaks/en/

（推薦）可在世衛(wèi)組織2019年nCoV網(wǎng)站上獲得臨床特征描述方案：https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.世衛(wèi)組織建立了全球2019-nCoV臨床數(shù)據(jù)平臺(tái)供會(huì)員國(guó)共享。如有其他問題請(qǐng)聯(lián)系EDCARN@who.int。

9、妊娠患者特別注意事項(xiàng)

（推薦）對(duì)于疑似或確診2019-nCoV的孕婦需要按上述推薦方案治療，同時(shí)兼顧考慮妊娠的生理性因素。

（推薦）在使用探索性治療方案時(shí)，需按個(gè)體利弊分析，基于母親潛在的獲益和胎兒的安全性，并咨詢產(chǎn)科專家和倫理委員會(huì)。

（推薦）緊急分娩和終止妊娠的決定基于多個(gè)因素：孕齡、母親的狀況、胎兒的穩(wěn)定性。必須咨詢產(chǎn)科、新生兒科和ICU的專家（視母親情況）。

10、致謝

該文件的最初版本是在與國(guó)際急癥護(hù)理試驗(yàn)專家論壇（InFACT）、ISARIC和拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)的協(xié)商下制定的。以下人員對(duì)當(dāng)前版本進(jìn)行了貢獻(xiàn)或?qū)忛?。收集和審查了機(jī)密性和利益聲明。

WHO:April Baller, Janet Diaz, Dina Pfeifer, Maria Van Kerkhove, Satoko Otsu,Richard Peabody.

Non-WHOexperts: Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre and University ofToronto; Yaseen Arabi, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences,Saudi Arabia; Kenneth Baillie, University of Edinburgh, UK; Gail CarsonUniversity of Oxford, ISARIC; Charles David Gomersall The Chinese University ofHong Kong; Jake Dunning, Public Health England, UK; Rob Fowler, University ofToronto, Canada; Susan Gerber, Centers for Disease Control and Prevention, USA;Frederick Hayden, University of Virginia, USA; Peter Horby University ofOxford, ISARIC; David Hui, Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR;Yae-Jean Kim, Sungkyunkwan University, Samsung Medical Center, Korea; SrinivasMurthy, University of British Columbia, Canada; Norio Ohmagari, M.D., M.Sc.,Ph.D, WHO Collaborating Centre for Prevention, Preparedness and Response toEmerging Infectious Diseases, National Center for Global Health and MedicineHospital Toyama, Tokyo Japan; Yinzhong Shen Shanghai Public Health ClinicalCenter, Fudan University（沈銀忠 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市公共衛(wèi)生臨床中心）;Naoki Shimizu; Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, USA.

翻譯：徐麗、張晶璞、王美祥

校對(duì)：吳楠楠

來源：

（WHO Interim guidance 28 January 2020.Clinical management of severe acute respiratory infection when novelcoronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. (WHO/nCoV/Clinical/2020.2上海市公共衛(wèi)生臨床中心編輯部編輯）