隨著社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展,社區(qū)急救越來越受到關(guān)注,社區(qū)急救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是社區(qū)醫(yī)生對危重癥的早期識別和及時的處置干預(yù).急危重癥是緊急、瀕危的病癥,其來勢兇、變化快,早期判斷與快速處置直接影響到患者的生命安危,因此,全科醫(yī)師需要練就"火眼金睛",快速識別急危重癥并進行初步處理,與院前急救配合做到安全轉(zhuǎn)運,提高危重病人的搶救成功率.

　　社區(qū)常見急危重癥癥狀包括胸悶、胸痛、呼吸困難、昏迷、抽搐及休克等;猝死的病因也多種多樣,包括心臟驟停、急性心肺功能衰竭、急性肝腎功能衰竭、休克及神經(jīng)源性猝死,其涉及多個系統(tǒng)的疾病,工作中主要通過了解患者的病史,掌握出現(xiàn)危重癥狀況的早期信號和重點觀察項目,掌握早期識別危重癥和及時處置的重要方法.

　　掌握識別方法

　　1、思維與對策

　　判斷病情的"輕或重",不能一步到位,要注意進行反復(fù)評估,注意輕與重之間的相互轉(zhuǎn)化.屬于輕、重、危?是否危及生命?是否有潛在危險?對有生命危險的急癥者,必須先"開槍"、再"瞄準",即:判斷、但暫不診斷;對癥、但暫不對因;救命、但暫不治病.

　　2、了解疾病的病情分級

　　危:指有致命性的癥狀或損傷,需要立即給與患者維持氣道通氣,呼吸循環(huán)、血液動力學(xué)和(或)不穩(wěn)定的神經(jīng)功能,否則,患者會迅速死亡.

　　重:病人的癥狀或損傷,如不及時的采取積極的治療,則極有可能加重或產(chǎn)生嚴重致命性并發(fā)癥.病人的癥狀或損傷進展為嚴重疾病或并發(fā)癥的可能性較低.

　　3、掌握危重病人的臨床特點

　　掌握臟器衰竭的特征,衰竭的臟器數(shù)目越多,說明病情越危重.包括腦功能衰竭、循環(huán)功能衰竭(各種休克)、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭.

　　危及生命的急危重癥常見表現(xiàn):窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻)、大出血與休克(短時間內(nèi)急性出血量>800ml)、上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊、大咯血、抽搐、紫紺、面色蒼白、大汗、心悸或者昏迷及正在發(fā)生的死亡.

　　4、急危重癥的快速識別

　　觀察生命"八征":體溫、脈搏、呼吸、血壓,神志、瞳孔、尿量和皮膚黏膜.

　　常見的危重癥臨床表現(xiàn)及重點人群

　　1、呼吸困難

　　呼吸困難的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病及神經(jīng)精神因素等.其中,肺源性及心源性疾病是臨床最常見的兩種類型

　　端坐呼吸:急性左心衰,支氣管哮喘,自發(fā)氣胸.

　　最危急是氣道阻塞,鼾聲表示阻塞在咽部,重癥腦血管病深度昏迷;喉喘鳴音表示阻塞在喉頭,常伴聲嘶和三凹征,搶救價值大.

　　機械因素所致,如氣胸、胸水、心包填塞.

　　肺部感染 呼吸困難=病情極危重,提示病變廣泛或ARDS?

　　肺炎 老年人、肺炎 DM,易發(fā)生低氧血癥.

　　呼吸肌麻痹,如:低鉀血癥,格林-巴利,腦干病變.

　　尿毒癥 呼吸困難,多為肺水腫,尿毒癥肺部改變等.

　　貧血 呼吸困難,血紅蛋白常很低,常為左心衰竭,可致死.

　　嚴重的呼吸困難須盡早處理,而積極的病因治療是綜合治療的基礎(chǔ).對發(fā)病急驟、進展快、可迅速導(dǎo)致死亡的呼吸困難疾病須立即搶救;對于過敏引起的呼吸困難可皮下注射腎上腺素并應(yīng)用激素治療;對于張力性氣胸可采用閉式引流或考慮手術(shù);對于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治療并及時行介入手術(shù).對于各種原因?qū)е碌暮粑щy患者,必要時均可氣管插管或切開、呼吸機輔助通氣等.

　　2、高危性胸痛

　　急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性食管破裂等.當(dāng)胸痛、胸悶患者伴隨血壓持續(xù)升高或降低、頭暈、眩暈、昏厥、氣促、紫紺、出冷汗、心悸、惡心、嘔吐等時常提示病情危重.

　　輔助檢查包括心電圖、血糖、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)及標志物、D-二聚體、胸片、胸部血管CT造影等.

　　處理維持氣道通暢、建立靜脈通道,對于躁動或焦慮者應(yīng)考慮給予鎮(zhèn)靜、制動,維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,并盡快轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步治療.若就診過程中患者突然出現(xiàn)意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止等情況,須立即進行心肺復(fù)蘇.

　　3、昏迷或意識障礙

　　昏迷:病情危重.

　　意識變化(輕微意識障礙,躁動不安,譫妄,精神癥狀):病情危重.

　　發(fā)生精神癥狀的原發(fā)病:胰性腦病,酒精戒斷,肝性腦病,尿毒癥,腦梗塞,垂體功能低下,嚴重感染,藥物反應(yīng).

　　出血傾向 意識障礙:顱內(nèi)出血,TTP,流腦.

　　腦血管病老年人居多.

　　注意DM昏迷,安眠藥過量,CO中毒,感染.

　　處理迅速清理呼吸道、保持氣道通暢永遠優(yōu)先放在第一位;其次應(yīng)建立靜脈通道,維持循環(huán)功能;外傷迅速控制外出血,保護脊髓,對于腦水腫患者可適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等脫水劑保護腦功能;最后須控制抽搐,預(yù)防感染,控制高熱.

　　4、休克

　　休克的臨床表現(xiàn)包括血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、肢端發(fā)紺、脈搏細弱、全身無力、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊甚至昏迷等.

　　除常見病因外,低血容量可見于:老衰進食差,家人照顧不周者;嘔吐腹瀉;腹腔疾病(胃穿孔,腸梗阻;壞死性胰腺炎);急性心肌梗死,尤其累及右心者.

　　喉頭水腫,哮鳴音,提示過敏性休克.

　　腹痛、腹脹提示低血容量性休克.

　　右心衰竭提示右室梗塞,肺栓塞,心包填塞.

　　四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克.

　　處理應(yīng)盡快開放靜脈通道,增大補液量(心源性休克除外),維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,可適當(dāng)使用血管活性藥物,并須保持氣道通暢.

　　致謝作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院趙麗

　　來源：醫(yī)學(xué)之聲醫(yī)學(xué)之聲